SOAP, DAP eller konsultasjonsnotat: velg riktig journalformat

Hva er et SOAP-notat?

SOAP står for Subjektivt, Objektivt, Vurdering (Assessment) og Plan. Pasientens egne beskrivelser holdes adskilt fra det du har observert eller målt, og vurdering og plan kommer til slutt.

• Subjektivt: det pasienten forteller, med egne ord.
• Objektivt: funn og observasjoner.
• Vurdering: din faglige vurdering.
• Plan: tiltak og videre oppfølging.

Hva er et DAP-notat?

DAP står for Data, Vurdering (Assessment) og Plan. Data samler det som ble sagt og observert, noe som passer godt når samtalen er selve behandlingen, som i psykologi og terapi.

Hva er et konsultasjonsnotat?

Et konsultasjonsnotat følger gjerne kontaktårsak, opplysninger fra pasienten, dokumenterte funn, vurdering og videre oppfølging. Formatet er vanlig hos fastleger og i annen allmennpraksis.

Hva gjør du når noe ikke ble tatt opp i timen?

Skriv det, i stedet for å fylle inn. I Easyjournal er malene laget slik at seksjoner uten grunnlag i samtalen markeres med «Ikke omtalt», og vurdering og plan gjengir bare det som faktisk ble sagt. Diagnoser eller behandling legges ikke til.

Kan jeg bruke flere formater?

Ja. Du kan lage flere rapporter fra samme samtale, for eksempel et SOAP-notat til journalen og en oppfølgingsrapport til en samarbeidspartner. Du kan også lage dine egne maler. Se hvordan rapporter fungerer.